Πώς να μετατρέψετε τα post-mortem σε ενέργειες αλλαγής
Πρωτότυπος τίτλος: "I Don't Want the Details" (από mooreds)
Το άρθρο εξηγεί γιατί η ερώτηση «I don't want the details» από έναν ηγέτη είναι έκφραση εμπιστοσύνης και όχι απορρόφησης. Αντί να αναλύουμε το γιατί συνέβη ένα incident, πρέπει να εστιάσουμε σε τι θα αλλάξουμε ώστε το ίδιο είδος αποτυχίας να μην επαναλαμβάνεται. Η έμφαση δίνεται στη βελτίωση του συστήματος, όχι στην αλλαγή του ατόμου.
Η φιλοσοφία του «I don't want the details»
Η απάντηση «I don't want the details» δεν είναι απορριπτική. Αντίθετα, δείχνει ότι ο ηγέτης πιστεύει στην ικανότητα της ομάδας και θέλει να περάσει άμεσα στην ενέργεια.
Από το «Γιατί συνέβη» στο «Τι αλλάζουμε»
Η πιο συνηθισμένη ερώτηση μετά ένα incident είναι «Γιατί συνέβη»; αυτή οδηγεί σε λεπτομερή ανασχηματισμό γεγονότων που, αν και κατανοητή, σπάνια οδηγεί σε πραγματική βελτίωση. Η εναλλακτική ερώτηση «Τι αλλάζουμε ώστε το ίδιο είδος αποτυχίας να μην επαναλαμβάνεται;» μετατοπίζει τον εστίαση από την εξήγηση στην προληπτική βελτίωση.
Σχεδιασμός αλλαγών που βελτιώνουν το σύστημα
Για να επιτύχουμε σταθερή βελτίωση, η διόρθωση πρέπει να βασίζεται σε μηχανισμούς που δεν εξαρτώνται από την ανθρώπνη μνήμη. Παραδείγματα είναι η αυτοματισμός ελέγχων, η σαφής οριοθέτηση ιδιοκτησίας και η εισαγωγή σημείων λήψης αποφάσεων που τυγχάνουν να εμποδίζουν την επανάληψη του ίδιου σφάλματος. Όταν η διόρθωση δεν εξαρτάται από θυμησίες ή συνειδητοποίηση ατόμων, η πιθανότητα επανάληψης μειώνεται δραματικά.
Ανακαλύψτε καινοτόμα open-source εργαλεία και κρυμμένα διαμάντια ανοιχτού κώδικα.